支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。吸入性糖皮质激素（ICS）在哮喘治疗中处于核心地位，而且需要长期坚持，规律用药。

但是，很多患者谈激素色变，尤其担心长期应用糖皮质激素会导致骨质疏松。那么吸入性糖皮质激素，会不会致骨质疏松呢？下面，由药师为您来解惑：

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什么是吸入性糖皮质激素（ICS）

糖皮质激素按作用部位和给药方式的不同可分为全身糖皮质激素和吸入性糖皮质激素（ICS），在哮喘治疗中，吸入给药为首选途径。那么，就让我们来认识一下ICS。

ICS是指部分糖皮质激素类药物，如氟替卡松、布地奈德、倍氯米松等，以微小的颗粒（5μm左右）通过口腔吸入的途径，直接到达呼吸道炎症部位，抑制与哮喘有关的炎症细胞，降低气道高反应性，减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、降低病死率[1]。

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糖皮质激素与

骨质疏松症的发病机制

骨质疏松是一种以骨量降低、骨的微细结构发生变化、骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。那糖皮质激素引起的骨质疏松是什么原因导致的呢？

骨骼的细胞包含骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。在骨骼重建过程中，破骨细胞负责骨的“破坏”，而成骨细胞负责骨的“建造”。二者各司其职，共同完成骨的形成。当外源性糖皮质激素进入体内后，骨的“破坏”大于骨的“建造”，使骨的形成减少，导致骨量减少，严重者可导致骨质疏松。

除此之外，外源性糖皮质激素还可抑制肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收，导致骨骼矿物质的减少。

抛开ICS的剂量和患者的特点谈骨质疏松是不合理的。长期应用全身用糖皮质激素（注射或口服）对骨质疏松的影响，以及它导致脊柱和肋骨骨折的不良反应已经是共识。但长期使用ICS是否会增加骨折风险尚无确切证据。

但是，支气管哮喘需长期小剂量激素吸入治疗的患者，亦存在多部位骨量丢失的风险。无论剂量如何，给药途径如何，所有需要3 个月以上疗程激素治疗的患者均需考虑防治糖皮质激素性骨质疏松症。

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如何合理应用ICS

1.选择适宜的吸入用药

应用ICS 后，一部分药物在气道发挥抗炎平喘的作用，还有一部分沉积在口腔。沉积在口腔的药物随着吞咽进入消化道，在肝脏被部分灭活后，剩下的药物进入血液循环。为减少全身不良反应，ICS会选择在肝脏灭活率高的糖皮质激素，如布地奈德和氟替卡松。

2.用药后记得漱口

漱口可以减少ICS在口腔的沉积，减少念珠菌口腔炎和咽喉部等局部真菌感染风险，建议患者吸入药后用清水深部漱口，以减少不良反应。

3.注意ICS的使用剂量

ICS为气道局部用药，与全身性给药比较，吸入的剂量少，以微克(μg)计。目前研究表明[3-6]，ICS剂量低于每天800μg布地奈德等效剂量时，其对骨折的风险影响极小。更大剂量可能使骨密度下降加快且可能使骨折风险升高。

我们常用的沙美特罗替卡松粉吸入剂(50µg/250µg)每日2次，每次1吸的剂量是可以放心使用。病情需要使用高剂量ICS时，可联合其他类药物以降低ICS使用剂量。

4.关注特殊人群

虽然应用ICS比口服糖皮质激素（OCS）具有更好的安全性，但长期应用仍需要谨慎监测，尤其在特殊人群中。

★儿童：

儿童正处在生长发育阶段，在应用ICS时应充分摄入膳食维生素D(一般每天给予400-800U)和钙(一般每天给予1000-1300mg)，以确保维生素D和钙充足。一般不需要监测维生素D水平[7]。

★绝经后女性：

在成年女性中，月经状况影响骨密度。骨丢失被认为在绝经前5年迅速进展。一项研究发现[8]，绝经后早期哮喘女性使用ICS对骨密度的影响比绝经前女性使用更显著。吸入糖皮质激素对绝经早期哮喘患者的骨形成有抑制作用。建议到医院就诊、评估，按医嘱选用适宜的药物干预，如选择性雌激素受体调节剂等，预防骨丢失，防治绝经后女性骨质疏松[9]。

★老年人：

由于老年人有多重共病、骨密度较低和跌倒风险高的特征，所以这类人群在吸入糖皮质激素时，应注意：除了补充钙元素外，可以补充活性维生素D。活性维生素D就是我们老百姓都熟知的骨化三醇和阿法骨化醇。具有免疫调节和抗跌倒作用[9]。

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长期吸入用糖皮质激素

需要了解以下注意事项

除了上述特殊人群的针对性措施外，还可通过以下方式来降低骨质疏松的风险：

提高药物依从性

哮喘患者在应用吸入性糖皮质激素时，需要规律服药。当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可在医生的指导下逐渐减少ICS的剂量，规避高剂量可能带来的骨质疏松的风险。

改善生活方式[9]

★均衡饮食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品；

★体重维持在推荐范围内；

★适量运动：运动有助于骨骼系统的健康，运动所产生的机械刺激能改变骨骼的构型；

★戒烟：吸烟可以通过影响雌激素、钙和维生素D的代谢导致骨量丢失与骨折；

★限酒：过量饮酒是骨质疏松重要的危险因素；

★适当接受阳光照射：维生素D经太阳中紫外线照射在皮肤中合成，这是获取维生素D最简单方便的方法。建议尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15-30分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周2次。

药师总结

ICS在哮喘治疗中有着举足轻重的地位。ICS相较于OCS，全身不良反应少。哮喘患者长期吸入低、中剂量的ICS是安全的，但在一些特定人群中，如使用较大剂量ICS的人群、儿童、绝经后女性、以及老年人，也会带来骨质疏松的风险。

为了更好的发挥药物的治疗作用，减少骨质疏松的发生。在使用过程中，可以提高患者的依从性，在医生的指导下减少吸入糖皮质激素的日剂量。也可以通过补充钙元素、维生素D、改善生活方式等方法来守护我们骨骼的健康。

参考文献：

[1] 支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

[2] 童荣生，刘跃建，杨勇.药物比较与临床合理选择［M］第1版.北京：人民卫生出版社，2014：278.

[3]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.

[4]Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300:2407.

[5]Scanlon PD, Connett JE, Wise RA, et al. Loss of bone density with inhaled triamcinolone in Lung Health Study II. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1302.

[6]Gonzalez AV, Coulombe J, Ernst P, et al. Long-term Use of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk of Fracture. Chest 2018; 153:321.

[7]Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, et al. Endocrine Effects of Inhaled Corticosteroids in Children. JAMA Pediatr 2016; 170:163.

[8]Fujita K, Kasayama S, Hashimoto J, et al. Inhaled corticosteroids reduce bone mineral density in early postmenopausal but not premenopausal asthmatic women. J Bone Miner Res 2001; 16:782.

[9]2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(01):13-21.

作者：北京天坛医院 宁卉 陈瑞玲

本篇审核：北京积水潭医院药学部副主任、主任药师张威