“肝脏肿瘤体积大且位置又很刁钻，周围重要血管丰富，术中肿瘤一旦破裂，情况将十分危险……”面对这样颇具挑战性的检查结果，北京地坛医院普外科团队如何帮助患者成功脱险？

突如其来的肿瘤

62岁的赵阿姨患有慢性乙型肝炎，多年来没有规律复查，近期在北京地坛医院中西医结合中心住院，检查时才发现肝脏上长了一个直径有六公分的肿瘤，被紧急转入普外科。

经会诊，决定为患者实施“右肝后叶肿瘤切除术”。肝脏是人体最大的实质脏器，其血运丰富、结构复杂。肝右后叶位置较深难以显露，入肝及出肝血流复杂并且血管变异较大，肝脏右后叶切除属于较大难度的手术。更“要命”的是赵阿姨肿瘤的特殊位置，“就像是鸟在鸟笼子里面，肿瘤周围分布的都是主要的肝脏供血和回流的血管分支。”检查结果显示，肿瘤紧邻右肝静脉的主支和右肝静脉旁两支变异的肝静脉，同时贴近门静脉右后支的七段支，周围重要血管比较密集，想要将肿瘤安全地切除下来，就像是要在不破坏“鸟笼”的情况下将“鸟”取出，操作难度非常大。

北京地坛医院普外科主任蒋力带领团队制定了周密手术计划，制定了各种紧急预案。这台手术中最困难的部分——首先要循右肝静脉路径，暴露右肝静脉主干，把右肝静脉主干周围的肝组织一点一点非常细致地分离出来，这对主刀医生的专业技术要求非常高。

为此，团队术前通过患者的CT检查结果和数据进行了肝脏的三维重建，这样肿瘤与其他脏器、血管的关系，以及危险程度就一目了然了。有助于医生对肝脏的整个血管解剖进行准确的判断，精准把握肝脏肿瘤与血管间的切除空间，以防误伤导致术后肝功能受损。

“笼”中巧取肝脏肿瘤

“我是地坛医院的老熟人了，我和中西医结合中心的大夫们都很熟，在你们（普外科）这里也是百分之百的放心！”带着患者和家属沉甸甸的信任，经过充分准备，张珂主任医师主刀、贾哲主任医师作为第一助手、张宏伟医师作为第二助手组成的团队如期进行手术。

考虑到赵阿姨患有多项基础病，同时患有肝硬化、糖尿病和高血压，如果做整体的右后叶切除，肝脏的切除量比较大，术后发生肝衰的风险很高。因此，普外科团队决定手术只切除肿瘤所在的肝脏第七段。在这里操作的难度在于赵阿姨肝脏的右肝静脉是主要的引流静脉，在术中需要很好的保留右肝静脉主支。如果右肝静脉主支不能够保留，留下的肝脏六段功能也会丧失，甚至导致整个右侧肝脏的功能都会受损，进而引发肝衰。此外，赵阿姨的肝硬化也增加了术中分离右后肝蒂的难度，需要先做第一肝门阻断，也就是在切开肝脏的过程中找到右前肝蒂的七段支，进行结扎、阻断。接着，按照第七段形成的缺血区进行手术，就可以保留大部分有效的肝脏体积。

此时，每位参与手术的医生早已将讨论了无数次的手术方案熟稔于心：将肝脏完全游离；再控制肝动脉、门静脉入肝血流……每一步手术都如同“走钢丝”一般。手术医生要在切面里辨认复杂的血管分支，判断哪个需要切断，哪个需要保留。由于正常的肝组织覆盖在肿瘤的表面，在切除过程中必须要通过血管的走形辨认肿瘤的边界。不仅要保证切缘没有切到肿瘤里，还要有足够的安全切缘，这样才能完整地将整个肿瘤进行根治性切除。

精准调节控压的“硬核”麻醉技术

“中心静脉压控制住，我们才能往下做，这台手术麻醉十分重要”经过6个多小时的“鏖战”，手术顺利完成，术中出血量仅100ml。顺利完成手术靠的不仅是普外科团队的精湛技术，还有麻醉医生的“硬核”技术。

“肝部分切除术的麻醉管理也颇为重要，它是手术成功的必要保障，也是保护患者围术期肝脏功能的紧要一环。”麻醉科医生蔡晓飞介绍道。在术中的麻醉管理有许多需要关注的方面，首先需要维持肝脏血流，避免肝脏血供明显降低。在保证有效血容量、适当控制液体输注量的同时，调整血压使中心静脉压维持在较低水平，这样有利于术中的血液保护和保证肝血供。当右肝静脉里面的压力降到五个厘米水柱以下，静脉上小的分支被切断以后，在肝静脉上只会有一些小的破损点，但不会有大量血液涌出。在此期间，蔡晓飞医生还需要保持血流动力学稳定。通过输注适量胶体液，必要时合理地应用血管活性药，在控制性低血容量和维持一定血压之间寻得平衡。除了调整中心静脉压策略之外，蔡晓飞医生还需要改善患者的凝血功能，实时监测体温，做好术前术后体温保护。这些措施都有助于减少术中患者出血，同时保证了手术野干净。

术后，在普外科团队医护人员的精心治疗和护理下，赵阿姨恢复良好，6月20日已顺利恢复出院。医路漫漫，重任在肩。在这里——京顺东街8号，与死神赛跑、为生命护航的故事每天都在上演……