随着丰台区委卫生健康工委“医医联动 医社协同 健康直通车”工作的开展，医院与社区卫生服务中心之间的合作得到了进一步的强化，从而构建一个从医院到社区卫生服务再到出院管理的全方位、连续性医疗服务闭环，对提升出院患者的连续健康管理服务水平具有深远意义。

8月8日，成寿寺街道社区卫生服务中心的家庭医生张辉接到了来自丰台康复医院的消息：她的签约患者王叔叔因脑卒中在该院住院治疗，并预计于三日内出院。作为王叔叔的家庭医生，张辉医生在完成日常繁忙的工作后，立即赶往丰台康复医院进行探望。通过面对面的细致交流，她全面了解了王叔叔的身体状况、治疗进展及心理状态，为制定后续的治疗和康复计划奠定了坚实基础。

随后，张辉医生与王叔叔的管床医生进行了深入的交流，就王叔叔的病情、当前治疗方案及潜在的康复路径进行了详尽讨论。基于患者的具体情况，张辉医生精心制定了一份个性化的居家养老服务计划，涵盖了用药指导、康复锻炼、生活照料、心理疏导以及生活方式的调整等多个方面。

出院后，张辉医生团队始终保持着对王叔叔的密切关注，定期进行随访和评估，并根据患者的恢复情况灵活调整用药及康复训练方案。为了加速恢复王叔叔的咀嚼能力，张辉医生还特意安排了中医针灸治疗，为患者提供了更加全面的康复支持。

时间转眼到了11月，经过三个月的精心照护，王叔叔已经成功拔除胃管，恢复了正常饮食，并能在家属的搀扶下进行适当的下床活动。王叔叔及其家属对张辉医生团队的居家养老服务表示了高度的认可和感激。在见到张辉医生时，王叔叔激动地握住他的手说：“张医生，真的太感谢您了！您的细心和耐心让我特别感动，也让我对自己的病情充满了信心。”张辉医生则笑着鼓励道：“我们一起加油！”

通过主动对接、全面评估以及制定个性化康复计划等措施，社区家庭医生可以为患者提供连续、专业的居家养老服务。展望未来，随着“医医联动 医社协同 健康直通车”模式的不断完善和深化，成寿寺中心将为更多的居民提供更加优质、高效的医疗服务。

来源 丰台时报

通讯员 朱蕊

编辑 原梓峰 实习编辑 高帆

审核 肖媛