为进一步提升电子病历书写质量，规范临床诊疗行为，保障患者安全，清华大学附属垂杨柳医院病案管理科积极推进电子病历AI质控工作。2月份筛选出电子病历AI质控标准系统，病案首页标准180多条，病历书写标准700多条，进行本地化部署；3月份病案质控员监测软件试运行的准确性及在我院的适宜性；4月份病案管理科开展广泛的临床现场培训，召开18场次培训，覆盖30个临床专业，病房医生百余人。经过全员各相关部门科室的通力配合，2025年5月1日，医院电子病历AI质控标准全面正式上线运行！

该系统依托人工智能技术，实现了病历质量的实时监测、自动提醒与智能分析，标志着医院病历质量管理迈入智能化、精准化新阶段。

一、AI赋能，质控更高效：

传统病历质控依赖人工抽查，耗时长、覆盖面有限。本次上线的AI质控系统通过自然语言处理（NLP）技术，可对病历内容的完整性、规范性、逻辑性进行全方位自动核查，包括：

（一）关键字段缺失（如主诉与现病史时程不统一、入院记录一般情况缺失、缺鉴别诊断、缺阶段小结等）；

（二）逻辑矛盾（如查房医生名称与内涵医生姓名不符、过敏史与首页填写不符等）；

（三）时效性管控（如抢救记录、手术记录等完成时限）；

（四）查重复制病历、错别字或错误用语。

并围绕等级评审中重点专业《病案管理质量控制指标（2021年版）》，对重点项目（抗肿瘤药物、抗菌药物、细菌培养记录、病理、CT/MRI）记录符合率进行质控提醒，通过接入耗材、药库系统，AI实时反馈问题并推送整改建议，帮助临床医师“边写边改”，提醒科主任和质控员迅速知晓本科室病案书写水平，从源头提升病历质量。

二、成效初显，质量双提升：

试运行期间1月期间，AI质控系统已累计纠正病历2700余份，识别潜在问题21000余条，病历书写缺陷率明显下降，显著减轻了终末质控压力。同时，系统生成的多维质控报告可为科室管理提供数据支持，助力针对性改进。

三、携手共进，打造优质病历：

病历质量是医疗安全的核心环节，也是医疗质量管理的关键组成部分。电子病历AI质控标准的建立，不仅为病历质量提供了有效保障，更能够完好保存病历，方便广大患者及家属及时查找和调阅，为形成患者病情的数据链提供了保障。今后医院将继续依托“互联网+医疗”平台，加强信息化建设，为百姓提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。