各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求,进一步加强医疗质量管理,保障医疗质量安全,我委制定了《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》。现印发给你们,供各级卫生健康行政部门和医疗机构在医疗质量安全管理工作中使用。

国家卫生健康委办公厅

2025年5月29日

(信息公开形式:主动公开)

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《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读

医疗质量是医院管理的核心内容，是一项长期性工作，需要从制度层面进一步加强保障和约束。2016年，国家卫生健康委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，共分8章48条，明确了医疗质量管理各项要求。《医疗质量管理办法》也提到了具体的医疗质量管理工具，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

2018年，国家卫生健康委印发《医疗质量安全核心制度要点》，明确了 18 项核心制度的定义、内涵，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。

医疗质量安全核心制度主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

为进一步提高医疗质量安全管理的精细化水平和医疗质量安全核心制度的可操作性，针对医疗质量安全核心制度落实过程中的重点、难点问题和关键环节，2025年5月，国家卫生健康委印发《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》。

《监测指标》旨在为各级卫生健康行政部门、医疗机构加强医疗质量安全管理提供有力抓手和有效管理工具，指导各地卫生健康行政部门和各医疗机构做好量化监测，促进有关核心制度切实落实到位。

《监测指标》主要包括在落实有关核心制度过程中涉及的医疗机构管理情况、诊疗行为规范情况和诊疗质量安全情况等3个方面。《监测指标》包括35个指标——主要内容涵盖首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度和临床用血审核制度等医疗质量安全核心制度，重点聚焦有关核心制度实施的基本原则和关键环节，在充分考虑科学性、可操作性的基础上提出量化监测指标：

指标一、患者入院 48小时内转科的比例

指标二、患者入院 8 小时内查房率

指标三、上级医师查房记录规范率

指标四、住院患者非计划手术率

指标五、急会诊及时到位率

指标六、急会诊有效率

指标七、普通会诊及时完成率

指标八、普通会诊有效率

指标九、手术患者特级护理/一级护理出院率

指标十、四级手术患者手术当日床旁交接班占比

指标十一、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率

指标十二、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论记录完整率

指标十三、高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比

指标十四、急危重症患者抢救成功率

指标十五、术前讨论完成率

指标十六、术者参加术前讨论率

指标十七、术前讨论计划手术一致率

指标十八、实际手术术者与计划手术术者一致率

指标十九、死亡病例讨论 5 日完成率

指标二十、医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值

指标二十一、科主任主持死亡病例讨论率

指标二十二、死亡患者病案上传率

指标二十三、长期医嘱当日终止率

指标二十四、手术医师手术时间重合率

指标二十五、麻醉医师手术时间重合率

指标二十六、四级手术与三级手术并发症发生率比

指标二十七、四级手术与三级手术患者死亡率比

指标二十八、四级手术术前多学科讨论完成率

指标二十九、三、四级手术实际开展率

指标三十、新技术新项目留存转化率

指标三十一、危急值报告时

指标三十二、住院患者危急值当日及时处置率

指标三十三、特殊使用级抗菌药物使用会诊率

指标三十四、临床用血后评估记录率

指标三十五、术中自体血回输率