近年来，北京市延庆区以群众健康需求为导向，通过政策创新、资源整合和服务升级，全面推进家庭医生签约服务提质增效。2024年，全区家庭医生签约服务满意度以93.3分位列全市第一，“老老人”签约服务率、常住人口基层就诊频次等多项指标位居全市前列，将家庭医生服务转化为居民触手可及的健康保障。

“全生命周期”服务覆盖城乡

近日，康庄镇社区卫生服务中心成功完成一例高龄复杂患者救治。76岁的郭女士因脑动脉瘤术后并发症合并重症肺炎入院，伴随多管道护理需求及基础疾病叠加风险。中心迅速启动多学科协同机制，制定涵盖医疗护理、管道维护、心理疏导、生活照料的个体化方案。通过八个月连续照护，患者从病危状态逐步恢复生活自理能力，最终回归家庭接受延续性护理。出院当日，家属特地送来感谢信与锦旗致谢，生动诠释了“全生命周期”健康管理模式的托底作用。

延庆区通过创新推出“全生命周期”健康管理模式，通过健康档案动态管理、慢性病精准干预和重点人群专项服务，实现从新生儿到老年群体的全程呵护。截至2025年第一季度，全区常住人口建档率达83.33%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达82.02%和82.82%，肺结核患者管理率实现100%。

个性化签约服务激发活力

“现在我看病都直接联系家庭医生，一个电话就能解决很多问题。”签约居民张大妈感慨地说。永宁镇社区卫生服务中心通过整合全科、内科、中医科等优质医疗资源，创新推出“点单式”签约服务，让居民像点菜一样自主选择签约医生。通过建立医生信息公开平台、完善电子签约系统，居民可自主查阅医生专长、服务评价并动态调整签约对象，签约期满灵活续约。数据显示，该模式自推行以来，居民签约满意度提升至98%。

针对居民个性化需求，延庆区推出示范村健康管理、“泉心泉医”健康管理服务、“点单式”签约等创新机制。延庆镇10个“签约示范村”配备健康指导员，推动慢性病随访、老年体检等服务下沉，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行一年四次随访，提升签约居民的获得感；珍珠泉乡社区卫生服务中心针对山区百姓多元化健康需求，与属地政府及各村党支部合作推出“村民签约，共同付费”的个性化服务包，有效破解了偏远地区服务难题。

“最后一公里”破解就医痛点

长期受股骨头坏死折磨的陈女士，因积水潭医院专家号“一票难求”，只能长期依赖止痛药缓解病痛。在张山营镇社区卫生服务中心取药时，门诊大厅“基层转诊，多快好省”的宣传展板燃起她的希望。家庭医生刘畅接诊后，迅速通过114转诊平台为其预约专家号，打通绿色就医通道。半月后随访得知，陈女士已顺利完成股骨头置换术，目前进入康复阶段，半年后将接受对侧手术。陈女士对此异常激动：“基层转诊让我们去市里看病不再是难题，非常感谢刘医生的帮助。”

为打通服务堵点，延庆区探索“家庭病床+照护病床”融合服务，建立300余张家庭护理病床，丰富居家养老形式。开展“送药上门”和巡诊服务。今年1至5月，患者用药需求登记采购到货率达80.14%，长处方开具量3.6万张。通过医联体转诊绿色通道，1100余名患者获得二、三级医院专家号源，预约转诊账号使用率超过98%。

数字化转型助力服务升级

面对信息化短板，延庆区逐步推进“互联网+服务”建设，通过互联网健康乡村门诊和远程会诊，切实解决群众看专家难的问题，实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同。同时，重点推进互联网诊疗、移动医保支付等功能落地，通过“专科+全科”协作，提升基层对流感、慢性病等疾病的综合管理能力。

68岁的高血压患者乔女士患有高血压多年，近日，突发头晕、胸闷、乏力等症状，来到延庆镇社区卫生服务中心就诊后，家庭医生王云龙协助她通过互联网云诊室平台预约北医三院专家远程会诊。视频问诊中，专家结合患者前期检查数据，细致询问病情并制定个性化诊疗方案，同步给予用药指导。诊疗全程由家庭医生陪同，确保线上线下服务无缝衔接。“希望通过我们的努力，让居民足不出户就能享受三甲医院的优质资源，让患者拥有更好的就诊体验。”王云龙说。

随着“互联网+服务”的深入实施，延庆区正以家庭医生签约服务为支点，撬动整个基层卫生体系的转型升级。“家庭医生不仅是医疗服务的提供者，更是居民健康的‘守门人’。”延庆区社区卫生管理中心党支部书记、主任陈雯雯表示，“下一步，延庆区将通过拓展服务主体、强化专科协作、优化数字平台等举措，让签约服务从‘有’向‘优’迈进，为健康延庆建设贡献智慧和力量。”