创新是引领发展的第一动力，是破解难题的关键一招。近年来，区委深改委各改革专项小组、全区各部门、各街道深入贯彻党的二十届三中全会精神，把抓好“微改革、微创新”作为推进改革落地的重要抓手，推出了一批彰显东城特色、解决急难愁盼的改革举措，在深化党建引领、推动经济高质量发展、加强基层社会治理、保障改善民生等方面发挥了重要作用。区委改革办、区融媒体中心联合推出“走近微改革、解码微创新”专栏，陆续刊发部分优秀案例做法、经验成效、跟踪报道，进一步推动讲好东城改革故事、展现东城创新成果，打造更多新时代核心区基层改革的生动样本。本期推出《年惠及4000+患者，隆福医院“降阶梯”模式火了！》。

清晨的阳光透过玻璃窗，洒在北京市隆福医院的康复训练室里，69岁的张先生在家人的陪伴下来到这里，向医生和护士们表示感谢。半年前，他因慢性阻塞性肺疾病急性加重，伴有心衰、肾衰、感染性休克等症状，在重症监护室里靠气管插管和血液滤过维持生命。而现在，张先生的整体身体功能已经逐步好转，还计划着跟家里人出去旅游。这样的转变，得益于隆福医院创新实施的“连续性降阶梯医疗服务模式”。

打破壁垒

构建“六位一体”连续服务链

从ICU抢救到居家康复，再到如今能徒步、游泳，张先生的康复之路，是隆福医院“六大中心”协同作战的典型样板。刚入院时，张先生病情危急，被直接送入重症监护病房。经过气管插管、血液滤过、抗感染、抗心衰等一系列治疗，他的生命体征逐渐平稳。随后，老年综合评估中心对其进行全面评估，结果显示他虽然脱离了生命危险，但呼吸功能和肢体功能都受到了严重影响，于是被转入重症过渡病房。

在重症过渡病房，医疗团队为张先生制定了个性化的治疗和康复方案。除了继续用药改善心肺功能，康复科团队每天都来进行床旁康复训练，包括呼吸训练、肢体活动等。经过一段时间的治疗，张先生的情况持续好转，达到了转入普通病房的标准。

进入普通病房后，老年综合评估中心再次对他进行评估，调整了康复计划。考虑到张先生希望回家休养的意愿，医疗团队指导他和家人购入家庭用高流量吸氧装置、呼吸机、移动制氧机等设备，并在病房里调试成功。出院后，张先生还能享受到居家远程指导服务，医生通过在线医疗支持，随时关注他的恢复情况。如今，张先生已经能够脱离呼吸机和氧气支持，生活质量得到了极大提升。

这种贯穿全程的“无缝衔接”，正是隆福医院“六位一体”连续性降阶梯医疗服务模式的工作成果。医院以老年综合评估为抓手，将老年综合评估中心、中西医结合老年危急重症中心、老年护理中心、老年康复诊疗中心、慢病管理中心、安宁疗护中心六大中心有机串联起来，根据患者不同的健康阶段，提供相应的医疗服务，并实现各中心之间的顺畅流转。

不仅如此，医院还积极创新“四大模式”，进一步拓展服务范围。紧密型医养结合体与养老院深度合作，开通绿色通道，开展日常巡诊和双向转诊；医养融合型以家庭式温馨医疗服务为特色，将医疗服务嵌入养老场景；医养联盟携手社区卫生服务站，为老年人提供全方位的健康管理服务；居家养老型则组建专业团队，为居家养老人群提供入户评估和医疗服务。这“四大模式”相互补充，形成了一张覆盖广泛、功能完善的老年医疗服务网络。

上下联动

畅通急慢分治转诊通道

“多亏了这条绿色通道，我父亲才能得到及时的救治。”谈起父亲的就医经历，李先生感激不已。李先生的父亲因慢阻肺急性发作，在社区医生帮助下及时联系隆福医院，通过绿色通道将其进行转诊。隆福医院接到转诊信息后，迅速安排呼吸内科专家接诊，为患者制定了详细的诊疗方案。经过一段时间的治疗，患者病情稳定，按照降阶梯转诊原则，又转回社区卫生服务中心进行康复治疗和后续管理。“这种转诊模式不仅让患者得到了及时有效的治疗，还减轻了我们的负担。”李先生说，“在社区治疗，离家近，方便照顾，费用也相对较低。”

隆福医院与北京协和医院、北京医院等驻区三甲医院的合作也十分紧密。通过建立健全制度、规范运行流程、搭建信息共享平台、加强人员培训等措施，确保急危重症患者的绿色通道高效运转。当驻区三甲医院的重症老年患者病情稳定后，会通过绿色通道转至隆福医院，进入“重症过渡病房—普通病房—社区/居家”的降阶梯流程。

隆福医院重症过渡病房作为连接重症监护病房与普通病房的“缓冲带”，发挥着重要作用。它为脱离急性危险期但仍需中度监护和治疗支持的患者提供精细化管理，既降低了重症监护病房资源的占用率，又保障了医疗安全。据统计，自重症过渡病房建立以来，共收治约700例患者。通过分层管理，患者平均重症监护天数减少，医院感染率下降。

北京市隆福医院与朝阳门社区卫生中心签订了医联体合作协议，选派医护专家到社区中心定期开展查房、会诊等工作。

隆福医院还与3家社区卫生服务中心和7家社区卫生服务站建立了紧密的合作关系。社区卫生服务中心和服务站遇到急危重症患者，可及时转诊至隆福医院进行救治；经过隆福医院治疗病情平稳的患者，也可转至社区进行后续的康复和管理。这种“双向转诊”机制，实现了医疗资源的合理流动和优化配置，让老年人能够在合适的医疗机构得到恰当的治疗。

精准服务

打造多学科“一站式”老年医疗生态

“在这里看病，就像有了一个‘健康管家’，什么事都不用操心。”正在隆福医院就诊的王大妈说。王大妈患有高血压、糖尿病等多种慢性病，经常需要去医院看病拿药。自从医院为她建立了健康档案后，一切都变得简单起来。健康档案包含了王大妈的基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、体检报告、用药情况等内容。医院的工作人员会根据健康档案中的信息，针对她的需求侧重点提供服务。比如，慢病管理中心的医生会定期提醒她复查，指导她合理用药；营养科的专家会根据她的身体状况，为她制定个性化的饮食方案。

除了健康档案，隆福医院还创新开展了专科护理门诊，为老年人解决各种护理难题。糖尿病足创面护理专科门诊将中医技术与现代护理深度融合，采用MDT多学科联合治疗模式，有效治疗各种疑难和慢性不愈合伤口。

多学科诊疗团队则是医院为解决老年人复杂健康问题而组建的王牌军。团队由老年科医生、护理团队、康复师、临床药师、营养师、心理师和社会工作者等组成，他们打破科室壁垒，以患者为中心，共同为患者制定个性化的治疗和康复方案。在治疗过程中，团队还会定期随访患者，召开家庭会议，确保患者和家属对治疗目标有一致的理解。

作为北京市首批老年医院，自连续性降阶梯医疗服务模式推行以来，隆福医院年收治降阶梯全程连续诊疗的患者达4000余人；与辖区内18家养老院、养老照料中心签署医疗协议，建立医养联盟共同体模式，提供专业医疗健康管理、日常巡诊、线上线下会诊、救治绿色通道，线上健康宣教达百余次；至街道养老驿站40余次；年开展医疗入户服务惠及1000余人次，患者满意度保持在95%以上。

策划：郭佳 郑娜娜

文字：马昕竹

图片：隆福医院