践行“三精医疗”、实现医院战略目标固然要引领全员行动，同时也是全员的共同责任。因此，医院面向全员健全责任体系，促进理念落地和医院高效运转。实践表明，健全责任体系的核心在于“主体明确、要求清晰”。 

开业以来，清华长庚医院不断细化责任中心制度，将医院目标层层分解至各级责任中心，最小单元的责任中心便是以员工为中心的岗位，促使全员每时每刻都清楚自己所在岗位的责任并自觉履行职责，保障全院运行效能。 

下面展开阐述其中的科主任领导下的Attending（主诊）医师负责制。 

科室主任领导下的Attending医师负责制，即Attending医师负责患者的全程诊疗和长期随访，确保每位患者得到连续性和完整性的诊疗服务。Attending医师承担相应的医疗风险和责任，同时借助三级医师查房、团队诊疗、联合病例讨论等形式，破解Attending医师的专业局限。 

这一内涵看上去简单，也是很多欧美国家运用成熟的主诊医师责任机制，但执行起来却不容易——它对我国传统的医师责任机制存在较大挑战。 

在筹建期间，清华长庚医院的管理团队就深入研究台湾长庚纪念医院的主治医师负责制，同时研究美国Attending医师责任机制，充分研判在一家崭新的医院采用该机制可能面临的风险与挑战。2014年，医院在尚未开业时就召开第一次全体Attending医师大会，聚焦讨论Attending医师负责制，并达成全员共识：医生是医院的火车头，是医院运营的核心，既要给医生充分授权，又要有机制保障医疗质量与安全。为了区别我国医生职称中的“主治医师”，医院直接称“Attending医师负责制”，日常运行中权责对等，充分激发Attending医师的主观能动性。 

简单地说，在Attending医师负责制下，患者的门诊、住院、手术、康复、出院后随访，均由同一名Attending医师负责。这种模式让患者一进入医院就知道负责自己的医师是谁，同时也让Attending医师更注重经营自己，不断提高临床能力和对患者的服务水准。需要特别说明的是，上级医师对Attending医师的诊治方案有建议权、指导权却没有干涉权。由于责任主体明晰，直接带来了医师诊疗流程与诊疗行为的改变，这在某种程度上更是一种文化价值观的改变。 

什么医师可以成为Attending医师？衡量标准在于，面对患者时，其是否具有独立临床处置能力？是否能够对患者独立负责？因此，对于任何医师，达到Attending医师的能力标准都是统一的——无论是主任医师、副主任医师还是主治医师，其职称在此制度下并没有必然关联，临床能力才是唯一被认可的标准。

一旦被任职为Attending医师，该医师就要对自己的患者负全部责任。正因如此，医院需要围绕医师的独立临床处置能力来确定各专科 Attending医师的岗位胜任标准，并据此标准对申请Attending医师的人员进行考核，只有合格者才能被聘任，保障Attending医师是真正的临床能力过硬，能看病、会看病的医师。

一个问题在于，Attending医师即便再能干，终究存在专业知识局限，而患者常常会以一种疾病表征伴发其他疾病表征，此时该怎么办？这对于Attending医师来说是一个挑战，因此医院在实施Attending医师负责制时，要对团队诊疗进行合理的制度设计，鼓励和保障Attending医师进行团队诊疗合作。一方面，配置与Attending医师搭档的住院医师和专科医师；另一方面，明确Attending医师之间的合作机制，对于需要多名或者多科Attending医师共同诊疗的患者，应建立团队诊疗模式。 

团队诊疗模式之一是Attending医师之间的会诊咨询模式，任何Attending医师不得拒绝来自其他 Attending医师的会诊需求；另一种则是针对某一类疾病的团队诊疗模式，建立实质的团队诊疗中心、专病中心等。因此，在Attending医师负责制下，虽然Attending医师是对患者负责的医师，但绝非单打独斗的医师——相反，医院会通过制度设计保障开展团队诊疗。 

再就是，实施Attending医师负责制，并非取消三级医师查房，只是查房的功能定位有所调整，重点在于解决疑难复杂病例，审查危重患者的诊断和治疗计划，对重大手术及特殊检查治疗予以指导，查核医疗文书质量及护理质量，利用典型与特殊病例进行教学，以提高医师的医疗水平。这是三级医师查房的精髓所在，而不是简单地由上级医师对下级医师负责、对患者负责。 

实施Attending医师负责制如何界定医疗责任风险？如前所述，三级医师查房制度体现的不是上下级医师之间的命令与服从关系，而是资深医师对年轻医师的指导关系。这一关系的变化非常重要，它是回归职业伦理的关键一步。在这种职业伦理关系下，医疗风险的责任划分十分清晰，作为对患者全面负责的经治 Attending医师，承担主要医疗风险责任，而作为资深查房的Attending医师则要承担起指导年轻医师、加强医师间合作的责任。 

对患者直接负责的Attending医师要认真对待经治的每位患者，即便由于诊治需要请求医师会诊、资深医师指导，自己也要全面了解患者的情况并有自己的判断，以便能够为患者提供更好的医疗服务。此外，要尊重资深医师及同级医师，以获得更好的专业协同帮助。对于资深 Attending医师来说，有责任指导资浅 Attending医师及其他年轻医师，这是一种教学与传承责任，也是医疗团队诊疗与合作的需要，但并不是医疗风险的责任所属。 

既然Attending医师是具有独立临床处置能力的医师，面对患者独立负责和诊治，其在行医过程中要行使的是对患者健康生命的处置权，这就需要对Attending医师的选拔具有明确标准，建立科学、严谨的准入机制。 

Attending医师的准入，就是评估Attending医师的临床处置能力，对其临床处置权限进行界定，继而授权的过程。 

首先，对申请成为Attending医师的医师进行临床处置能力评估。至少包括两方面内容：一是检核评估该医师过去的训练记录，看是否按照某一专科的训练标准完成指导下参与操作及独立操作的基本量，各阶段训练考核是否合格；二是选取代表性操作进行专家现场考核，以进行综合评估。 

其次，医院医师资格审查委员会评议该医师提出的申请，明确所申请项目的处置权限并予以授权。在评议过程中，要注意不同科别医师的交叉职权，保证相同临床处置项目即便可能出现不同科别的医师申请权限，也要以患者安全、学科发展为前提，以保障医疗秩序。初次授权后，就意味着该医师成为Attending医师了。 

对于获准成为Attending医师的医师，并不意味着其获得了该专科的全部临床处置权限。在评估、授权的过程中，还应注意以下几点： 

一是专科的处置项目很多，对于任何一位医师来说都不应求全，而要保障该医师确实掌握所申请权限的技能。因此在申请处置权限时，可根据自己的训练情况、兴趣爱好申请其中的部分项目，在自己的临床能力不断提升的过程中，按照需要接受相关技能训练，多次进行处置权限的申请。 

二是对于Attending医师来说，无论是新获准入，还是已经具有多年的Attending医师经验，在临床处置权限的评估与授权管理过程中，都应加强再评估、再授权的管理，一般每年都要进行一次再评估、再授权。 

这不仅是要对Attending医师在行使有关权限时予以监督，以及时发现并终止不胜任的情况；而且由于新技术的发展和新项目的开展，Attending医师需要不断学习新技术新项目，同时会不断增加临床处置项目，也因应国家法律法规的要求需要定期评估和再授权，以保证Attending医师在法律框架范围内从事各项临床处置，依法行医，对患者负责。 

三是在Attending医师的权限执行过程中应严格管理，通过信息化手段让Attending医师只能在本人权限范围内提供诊治服务，根本无法执行超权限范围的项目。当然，在实际医疗活动中，还会有例外原则，如进行急救时应以第一时间救治患者的生命为基本原则。 

再谈谈科主任的领导。与对Attending医师充分授权相对应的是医师薪酬制度采用医师费制度，这一全新的权利机制也形成了对传统医院科主任的权力挑战。因此，医院在实施Attending医师负责制的同时，明确了科主任在科室医疗质量管理、教学与研究发展以及科室运营管理方面的责任与权力，强调科主任在学科发展中的领导力，并将对Attending医师的医教研以及社会服务方面的量化考核与评价权交给了以科主任为核心的评价小组，形成对Attending医师的约束机制。 

最后，与Attending医师负责制实施相匹配的还有医院的资源配置机制，如全院床位、门诊、手术间等资源的集中管理，让每一位Attending医师在共同认可的规则下平等享有医疗资源，实施护理垂直集中管理模式，在病房执行全责护理制度，保障护理团队对每一位Attending医师的支持和配合等。 

一系列保障机制，让Attending医师迸发出主动作为的活力，让医疗资源得到最大化的运用，让患者享有更充分的医疗服务。